Formulaire d’adhésion

Veuillez remplir ce formulaire pour vous inscrire. Nous communiquerons avec vous par la suite afin de vous informer du montant à débourser.

PRÉNOM :

NOM DE FAMILLE :

ADRESSE :

VILLE :

CODE POSTAL :

DATE DE NAISSANCE :

ÂGE AU 31 DÉCEMBRE :

NO ASSURANCE-MALADIE :

exp. ( Année/Mois )

TÉLÉPHONE RÉSIDENCE :

TÉLÉPHONE MOBILE :

* VOTRE COURRIEL :

NO MEMBRE TRIATHLON QUÉBEC SI CONNU :

PERSONNE(S) À CONTACTER EN CAS D’URGENCE :

TÉLÉPHONE :

CATÉGORIE

Type d'adhésion :
Session printemps/étéSession automne/hiverAnnuel

Disciplines : 1 discipline2 disciplines3 disciplines
Spécifier :
natation
vélo
course
spinning (adhésion complète seulement)


Je, reconnais que Tribut triathlon n’est pas responsable des dommages matériels ou corporels que je pourrais subir en participant aux activités organisées par le club.

captcha

Fonds Claude-Raymond